Selasa, 12 Agustus 2008

Penatalaksanaan GBS

Penatalaksanaan GBS

Penatalaksanaan :
Penatalaksanaan GBS seringkali sangat rumit dan
* pengobatan medis dan
* perawatan yang baik
* sangat mempengaruhi keluaran (outcome).

Dalam fase dini yang masih progresif,
harus dilakukan
observasi yang seksama dan
perawatan di rumah sakit adalah wajib,
juga pada kasus2 yang enteng.

Karena terjadi perbaikan spontan pada kebanyakan kasus,
maka penatalaksanaan terutama ditujukan pd
perawatan yg baik &
menghindari komplikasi infeksi sekunder,
namun penatalaksanaan tetap rumit dan melelahkan.

Walaupun dalam kepustakaan disebutkan,
bahwa hanya 2 jenis terapi
* plasmaferesis dan
* Imunoglobulin
yang secara spesifik
dapat mempengaruhi jalannya penyakit,
namun terdapat tindakan2 lain
yang membantu untuk mencegah
terjadinya komplikasi yg sering
menyertai penyakit ini.

Perawatan Pra- perawatan rumah sakit :
*Pengaturan jalan nafas, pernafasan dan sirkulasi
(ABC / airway, breathing, circulation) ,
* cairan infus,
* oksigen dan
* membantu ventilasi bila perlu.

* Monitoring aritmia kardial

Pemindahan pasien secara hati-hati dan
cepat dan
secara professional.

Perawatan di ICU harus dipertimbangkan
bila ada tanda-tanda
* kegagalan pernafasan,
* FVC <> * disotonomia yang labil dan
* kelumpuhan bulber yang berat.

Pertimbangkan
pemindahan pasien kerumah sakit
dengan fasilitas yang lebih baik
untuk melakukan intubasi yang lama dan
perawatan ICU yang lama

Perawatan unit gawat darurat / ICU:
* Pengaturan jalan nafas,
* pernafasan dan
* sirkulasi (ABC / airway, breathing, circulation) ,
* cairan infus,
* oksigen dan
* membantu ventilasi bila perlu.
* Intubasi perlu dilakukan pada pasien
yang menunjukkan kearah tanda-tanda
adanya kegagalan pernafasan.
Indikasi klinis untuk melakukan intubasi:
* hipoksia,
* fungsi respiratorik yang cepat menurun,
* batuk yang lemah dan
* suspek ada aspirasi.
Secara umum intubasi dilakukan bila FVC <>
Monitoring :
* tensi darah,
* denyut nadi dan
* aritmia: bila diduga menderita GBS harus dimonitor
* Takhikarida jarang perlu diobati
* Atropine bila ada bradikardia simptomatik.
Karena kemungkinan adanya disotonomi, maka
* hipertensi sebaiknya diobati dengan obat-obatan
yg waktu kerjanya pendek ( short-acting)
spt penghambat beta yg waktu kerjanya pendek atau
nitroprusid.
Hipotensi yg disebabkan disotonomi
biasanya membaik dng pemberian cairan iv dan
posisi yg terlentang (supine)
Kadang2 diperlukan pacemaker sementara
pada pasien dng blok jantung derajat 2 atau 3

Monitoring :
* tensi darah,
* denyut nadi dan
* aritmia: bila diduga menderita GBS harus dimonitor
* Takhikarida jarang perlu diobati
* Atropine bila ada bradikardia simptomatik.
Karena kemungkinan adanya disotonomi, maka
* hipertensi sebaiknya diobati dengan obat-obatan
yg waktu kerjanya pendek ( short-acting)
spt penghambat beta yg waktu kerjanya pendek atau
nitroprusid.
Hipotensi yg disebabkan disotonomi
biasanya membaik dng pemberian cairan iv dan
posisi yg terlentang (supine)
Kadang2 diperlukan pacemaker sementara
pada pasien dng blok jantung derajat 2 atau 3

Monitoring :
* tensi darah,
* denyut nadi dan
* aritmia: bila diduga menderita GBS harus dimonitor
* Takhikarida jarang perlu diobati
* Atropine bila ada bradikardia simptomatik.
Karena kemungkinan adanya disotonomi, maka
* hipertensi sebaiknya diobati dengan obat-obatan
yg waktu kerjanya pendek ( short-acting)
spt penghambat beta yg waktu kerjanya pendek atau
nitroprusid.
Hipotensi yg disebabkan disotonomi
biasanya membaik dng pemberian cairan iv dan
posisi yg terlentang (supine)
Kadang2 diperlukan pacemaker sementara
pada pasien dng blok jantung derajat 2 atau 3

Imunoglobulin intravena (IVIG 7s) :
dipakai untuk memperbaiki aspek klinis dan
imunologis
dari GBS dan
Dosis dewasa adalah 0,4 g/kg/hari selama 5 hari
(total 2g selama 5 hari)
dan bila perlu diulang setelah 4 minggu,
sehingga juga memerlukan beaya yang banyak.

Pemberian IVIG adalah aman dan
lebih mudah daripada PE,
namun harganya mahal.
IVIG berguna di rumah-rumah sakit,
dimana tidak ada fasilitas PE.

Kontraindikasi IVIg: adalah
* hipersensitivitas thd regimen ini &
* defisiensi IgA &
* antibodi anti IgE / IgG.

Tidak ada interaksi dng obat ini dan
sebaiknya tidak diberikan pd kehamilan

Albumin :
dipakai pada plasmaferesis,
karena plasma pasien harus diganti
dengan suatu substitusi plasma
Kortikosteroid:
tidak lagi direkomendasikan untuk terapi pada GBS.14 18
Walaupun demikian,
kortikosteroid yg menurut kepustakaan
tidak berguna,
kecuali pada bentuk CIDP & CRPN,
di Indonesia masih banyak dipakai
berhubung mahalnya harga IVIg
(sekitar 80 juta Rp per regimen) dan
plasmaferesis (sekitar 5 – 7 juta per kali dan
dibutuhkan 3 – 5 kali).
Profilaksis terhadap DVT
(deep vein thrombosis)
dengan pemakaian kaus kaki tertentu
(true gradient compression hose /
anti embolic stockings /
anti-thromboembolic disease (TED) hose) dan
pemberian heparin
dng berat molekuler yg rendah secara subkutan
dpt mengurangi insidens terjadinya
tromboembolisme vena secara dramatik,
yg merupakan salah satu sekuele utama dari
paralisis ekstremitas.

Pemberian heparin dng berat molekul rendah
yg terfraksi (fractioned Low Molecular Weight Heparin /
fractioned LMWH)
seperti enoxaparin (Lovenox)

Komplikasi:
dengan lebih canggihnya alat-alat untuk
penatalaksanaan respiratorik saat ini,
maka kebanyakan komplikasi
terjadi karena paralysis yang lama, termasuk :
* paralysis yang persisten,
* kegagalan pernafasan,
* ventilasi mekanik,
* hipotensi atau hipertensi,
* tromboembolisme,
* pneumonia,
* kulit yang pecah,
* aritmia kardial,
* ileus,
* aspirasi,
* retensi urinae,
* problem psikiatrik spt depresi dan anksietas.



TATALAKSANA PERAWATAN PENGOBATAN GBS



1. Perawatan

Perawatan umum
 Mencegah timbulnya luka baring/bed sores dengan perubahan posisi tidur.
 Pengamatan terhadap kemungkinan ‘deep veins thrombosis’.
 Pergerakan sendi-sendi secara pasif.
 Perlu diperhatikan pemberian cairan dan elektrolit terutama natrium karena penderita sering mengalami retensi cairan dan hiponatremi disebabkan sekresi hormone ADH berlebihan.

Perawatan khusus
Pernafasan
Walaupun pasien masih bernafas spontan, monitoring fungsi respirasi dengan mengukur kapasitas vital secara regular sangat penting untuk mengetahui progresivitas penyakit
Kardiovaskular
Monitoring yang ketat terhadap tekanan darah dan EKG sangat penting karena gangguan fungsi otonom dapat mengakibatkan timbulnya hipotensi atau hipertensi yang mendadak serta gangguan irama jantung

Cairan, elektrolit, nutrisi
Ileus paralitik terkadang ditemukan terutama pada fase akut sehingga parenteral nutrisi perlu diberikan pada keadaan ini. Pada sindroma Guillain Barre sering terjadi gangguan sekresi ADH (Anti Diuretik Hormon) sehingga perlu diperhatikan pembesaran cairan dan elektrolit terutama natrium karena sering terjadi retensi cairan.

2. Pengobatan
Dengan beragamnya pendapat tentang etiologi dan patogenesis tidak mengherankan kalau dalam pengobatan juga didapat ragam yang cukup banyak. Pengobatan meliputi :
• Pengobatan dengan steroid
Sekalipun pengobatan steroid sudah diragukan manfaatnya tahun 1984, Peter CD melaporkan kemungkinan efek steroid dosis tinggi intravenous menguntungkan. Dilaporkan 3 dari 5 penderita memberi respon dengan methyl prednisolon sodium succinate intravenous dan diulang tiap 6 jam diikuti pemberian prednisone oral 30 mg setiap 6 jam setelah 48 jam pengobatan intravenous



3. Imunoglobulin
Beberapa peneliti pada tahun 1988 melaporkan pemberian immunoglobulin atau gamaglobulin pada penderita G.B.S. yang parah ternyata dapat mempercepat penyembuhannya seperti halnya plasma pharesis. Gamaglobulin (Veinoglobulin) diberikan perintravena dosis tinggi.

Penderita bisa membaik dengan sendirinya tetapi memerlukan waktu yang lama, penderita yang segera diobati akan membaik dengan cepat dalam beberapa hari atau minggu. Jika tidak diobati, masa penyembuhan memerlukan waktu beberapa bulan, tetapi 50-95% penderita biasanya akan sembuh sempurna.